小儿腹痛
外科张俊玲
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腹痛是小儿时期最常见的疾病之一，引起腹痛的原因有很多，有功能性的，有器质性的，有急性的，有慢性的，急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命，所以，当我们的孩子出现腹痛后，要及时就诊治，今天，我们从小儿外科方面讲一下；一、急性阑尾炎
急性阑尾炎是儿童最常见急腹症之一,可发生在任何年龄,但多见于较大儿童,男性发病率略高于女性。5岁以后随着年龄增长,发病率逐渐增高,6~12岁为发病高峰期。婴幼儿阑尾在盲肠的开口较广,加上他们的饮食结构特点,不易形成粪石性梗阻,因此发生急性阑尾炎的机会较小。由于小儿的阑尾壁薄,极易形成血运障碍,导致阑尾坏死和穿孔。另外,婴幼儿大网膜较短,阑尾炎症时,大网膜不能到达阑尾对其进行包裹发挥保护作用,所以具有较高的弥漫性腹膜炎发病率。3岁以下患者不能自诉病史,查体也不能配合,往往就诊较晩,以致患者年龄越小,穿孔率和腹膜炎发病率越高。因此,小儿急性阑尾炎一经确诊,原则上应该急诊手术治疗,切除阑尾。
小儿阑尾炎起病通常较急,腹痛呈持续性,或阵发性加剧。当病变局限在阑尾时,疼痛感觉在脐周围,当炎症达到浆膜延及腹膜时,右下腹阑尾区发生疼痛。急性阑尾炎时,腹痛多不是孤立的,常常有一些伴随症状。最常见的伴发症状是恶心和呕吐。当炎症继续蔓延,可引起体温增高。体温多波动在38~39.5℃。阑尾炎进行发展,出现阑尾周围积脓,炎性积液可流入到盆腔,致使直肠前壁受到炎症刺激,引起腹泻，家长们可根据这些症状来大体判定一下孩子是否是阑尾炎，以及时就诊，以免耽误治疗。
不同年龄段的小孩有不同的变现：1.新生儿主要表现为烦璪、哭闹、拒奶,晩期为精神萎靡,昏睡。触摸腹部时哭闹突然加剧,或惊醒,下颌颤动,四肢抽动或缩回。2.2.3岁以下婴幼儿,多用哭吵来表达自己的不舒服,一般就诊较晚。腹痛只能通过触诊腹部时患儿的表情变化来确认。当按压到触痛点时,出现皱眉、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜或下颌颤动,并以手推移在压痛点上检查者的手指。3.学龄前儿童能够描述腹痛,但有时不能讲清疼痛发生的时间和具体部位,通过耐心的腹部检查,可以确定腹痛部位。
小儿急性阑尾炎的入院检查已经有很多讨论，1.实验室检查，就是家长们所说的抽血检查，主要是白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白数值；2.超声检查；3.灌肠钡剂检查，现已少用，用于非特异性腹痛的诊断。
小儿急性阑尾炎的治疗：(1)单纯性阑尾炎:以手术为宜,遇特殊原因时可以保守治疗。保守期治疗间,动态检查腹部情况。(2)化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎等合并扩散性腹膜炎者:尽早手术切除阑尾。(3)3天以上症状稳定好转,腹膜炎已有局限趋势、右下腹摸到浸润肿块者，应避免手术,免感染扩散。待炎症肿块吸收或形成脓肿后,再酌情延期阑尾切除术。(4)阑尾脓肿:病程超过5天,脓肿直径小于5cm者,抗生素、中药和支持治疗;脓肿直径大5cm,发热,腹痛经抗生素治疗无法控制,也可在B超引导下穿刺引流或手术引流,术中见阑找易于切除时,可一并切除。
二、急性肠套叠
肠套叠是指肠管的一部分及其附近的肠系膜套入附近的肠腔内,形成绞窄性肠梗阻。发病年龄以2岁以下婴幼儿最多见,尤其是4~10个月的婴儿。男孩发病率是女孩1的2-3倍。季节和气候与发病率也有一定的关系,春季多见,可能与此时期小儿上呼吸道炎和腺病*感染较多有关。夏、冬季次之,秋季相对少见。
肠套叠的发生可能是因为最近饮食结构的改变，也可能是病*感染、肠炎、回盲部结构异常等。
肠套叠发生后，患儿会有以下表现：1.阵发性哭闹患儿突然哭闹不安,静止5~10分钟或数十分钟后再次发作。2.呕吐频繁,初为奶汁及乳块或其他食物,以后转为胆汁样物,1~2天后转为带臭味的肠内容物,提示病情严重。3.便血肠套叠时,肠系膜也被嵌入肠壁之间,出现严重血液循环障碍。套入的肠管壁血液回流困难,发生水肿,导致肠黏膜渗血,后者与肠黏液混合而成一种暗紫色凝冻状液体。4.腹部包块，在2次哭闹的间歇期,可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块,右下腹一般有空虚感,肿块可沿结肠框移动,严重者在肛门指诊时,在直肠内可触到子官颈样肿物,即为套叠头部。
发生以上症状时，及时待患儿入院检查，及时处理，以免耽误病情。
三、肠梗阻
肠梗阻是常见急腹症之一。肠管习发生梗阻可引起局部和全身的病理生理改变,如肠管形状和血液循环的改变,体液的丢失、电解笔质失平衡和休克等。小儿肠梗阻具有病因复杂病情多变、发展迅速等特点。儿童肠梗阻以术后粘连性肠梗阻最多见，其次为麻痹性肠梗阻、肠套叠、较窄疝等。
发生肠梗阻后会呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便。1.完全性肠梗阻发病急、进展、呕吐剧烈,逐渐出现发热和腹部固定压痛点,完全停止排气排便,X线检查结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢。2.不完全性肠梗阻发病缓慢,病程时间长,呕吐较轻,结肠内可有气体。
肠梗阻对全身的影响1.大量体液丢失,导致水电解质失去平衡。可出现严重脱水、酸碱平衡失调和血容量少,病儿表现为尿少、肾功能不全,甚至休克。2.梗阻部位以上肠腔内*素渗透到腹腔内,大量吸收可导致中*性体克，较窄性肠梗阻出现中*性休克时,若不及时切除坏死肠袢,中*性休克无法纠正。
作为家长，应该预防小儿腹痛的事情发生1.少吃生冷刺激性食物，避免进食霉变腐败食物，以及养成良好规律的饮食习惯。2.注意个人卫生，勤洗手。3.避免随便服用止痛药，以免掩盖病情。4.在除外急腹症时，可适当予以热敷按摩腹部。对胃肠道痉挛引起的胃肠绞痛，特别是因受寒、饭食过多引起的胃部胀痛热敷按摩有效，能缓解胃肠痉挛，减轻疼痛。但注意按揉和热敷有时会加重病情，引发危险。比如肠套叠。多见于年幼、特别是肥胖儿童，由于被套入的肠管血液供应受到阻碍，引起疼痛，时间久了发生坏死。如果盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。再如儿童阑尾炎，在早期并无典型症状，可能肚脐周围有轻微疼痛，有时有呕吐、腹泻，按压时疼痛并不明显。儿童的免疫功能较差，患阑尾炎时很容易发生穿孔。如果家长此时按揉儿童肚子，或做局部热敷，就可能促进炎症化脓处破溃穿孔，形成弥漫性腹膜炎。还有就是肠虫症，按揉腹部，只会刺激虫体，甚至引起胆道蛔虫症；蛔虫还可能穿破幼儿娇嫩的肠壁，引起弥漫性腹膜炎。
鉴于小儿腹痛病因复杂，所以家长不应以疼痛的程度来推测病情，在诊断不明，自行处理无把握的情况下，最好的办法是尽早带孩子去就医。本周节目预告：
9月28日新生儿肚脐护理新生儿科耿敏
9月29日退热药物在儿童发热中的应用
儿二科主任屈文静
9月30日小儿腹痛外科张俊玲
敬请