作者：刘丛海
摘要：在炎热夏天，犬猫互斗咬伤后引起急性化脓性感染比较多见。笔者近期处理了三例病例，愈后良好。本文对三个病例治疗过程进行了简单的总结和讨论，供临床兽医师参考。
基本信息：三例咬伤病例基本信息如表1。
脓肿表面局部温度升高，表面皮肤炎性红肿，咬伤破口处纤维素性渗出结痂。开放伤口后流出*白色或者带血脓性液体，细胞学抹片主要是退行性中性粒细胞，并有明显细菌吞噬像。从基本信息表格看出，第1例和第2例因为处理不及时出现腔内细菌感染。而第三例可能因为处理方法不当或者抗生素使用不当出现感染。
从临床症状和实验室检查分析，三例病例均为咬伤后出现急性化脓性感染。咬伤处出现纤维素性结痂，并同时因为咬伤撕咬过程中，皮肤与皮下组织撕脱，形成较大空腔后过度堆积脓性液体。
治疗：全身抗生素管理，头孢噻呋5mg/kg,SQ,SID，麻佛片2mg/kg,PO,SID。局部开阔性剃毛，做好外科消*后，用利多卡因做脓肿周边皮下浸润麻醉。
先认真清理咬伤破口部位的毛发和其他杂质，避免将这些异物冲向伤口深处。之后用长的直止血钳从高点破口位置进入往重力方向探索最低点，钳头端顶住皮肤，根据脓肿大小做0.5cm-0.8cm切口，用生理盐水和甲硝唑注射液冲洗伤口。根据脓肿腔直径大小选择合适引流物：第1例采用头皮针细管，第2例和第3例采用输液管。管子从造口处引入，长度靠近脓腔最最高处。用PGA缝线在造口部位将引流管固定在皮肤上。引流管游离端留1-2cm即可。
护理要点：第一，前三天建议两种抗生素联用，本文三个病例均采用β-内酰胺类和奎若酮类抗生素联合使用，抗菌效果更好，之后继续一种抗生素使用一周。第二，前三天连续给用止痛药，可减少动物疼痛或不是感受，本文选用了西米考昔（仕马健美味片），最新一代的非甾体类（NSAIDs）解热镇痛药，1-2mg/kg，PO,SID。第三，伤口护理，不建议在放置引力管后再做加压冲洗，每天可在碘伏消*后调整引流管游离端，将积液挤压出脓腔即可。第四，严格佩戴伊丽莎白圈，防止动物破坏引流系统，并在引流期间避免在环境复杂的地方活动。第五，根据咬伤部位实际情况，尽可能的多放无菌辅料，之后做加压包扎。包扎物更换频率可根据渗出物多少调整。
引流管拆卸时间控制主要参考几个点：第一，腔体内基本没有明显积液2天以上。第二，局部皮肤温度恢复正常体表温度。第三，在腔体内较好的清创消肿后一般能明显感受到皮下滞留管。第四，一般引流管放置时间7-10天左右。
治疗效果：三个病例均在第七天拆除引流管，拆除引流管第二天造口均顺利闭合，无积液发生，愈后良好。
讨论：随着经济发展，城市生活中伴侣动物的数量在不断增多，从统计数量来看，猫狗基数都在不断增多，从门诊病例来看，猫的病例增多更明显。动物之间出现相互咬伤的病例每年统计约占门诊病例千分之三左右，且在不断升高。对于咬伤的病例，应遵循两个原则：第一，尽快处理，很多咬伤病例早期简单处理，即可有效预防伤口感染。第二，尽量简单处理。这一定要有一个完整的伤口评估。大部分咬伤不需要手术清创修复，笔者一般做创口及周边皮毛清理，将创口内可视的毛发以及其他污染物清理完后，创口涂抹消*碘膏即可。不建议做加压冲洗，因为这个操作可能会引起外源性细菌或者一些小的异物进入伤口内深处，引起伤口深处感染。当然对于有严重撕裂开放的伤口，可考虑麻醉后做清创缝合。
对于咬伤相对严重的病例，一般在处理前建议先给与抗生素。临床上如果评估存在腔体性损伤或者需要麻醉清创的病例，一般连续三天密集给与抗生素，笔者一般两种抗生素联用，经验性选用β-内酰胺类合并奎若酮类抗生素联用。夏天气温高，有益于伤口表面或者腔内细菌繁殖，一般超过四个小时以上的创口很难做到常规或者外科清理干净，所以抗生素的使用对于预防或者治疗感染很有必要，笔者建议越快给予，效果越好。
关于引流物的选择，一般临床选择两种引流材料：一种是纱布条，一种是塑料管。从这三个病例来看，笔者认为塑料管更具有优势：第一，放置引流管后，相比纱布条，可直接固定在皮肤上，不用拆卸和更换，也不容易脱落。第二，相比纱布条，塑料管表面更光滑，不易附着组织坏死碎屑和渗出液，造成引流堵塞的情况。第三，从纱布条使用经验来看，每天的换药和纱布填塞可能会破坏腔内肉芽的生长，同时可能会影响皮肤和皮下组织的粘合，不利于腔内感染的修复。第四，纱布条反复的填塞也可能将细菌或者外源性异物带入腔内深处。
关于放置引流管的目的应该从两个方面讨论：第一，传统的引流管放置目的主要是将积液排除配出腔外。腔内如果连续积液并持续产生压力，可能会加重组织缺血，这降低了组织修复所需的血源性营养物质以及组织的抗感染能力。坏死性炎症会引起脓腔周边脂肪进一步液化，加速脓肿腔扩大。另外对于腔体性感染引起的积脓，常规使用抗生素，也会因为血液循环问题，很难在脓灶内达到有效抗生素浓度，所以必须充分引流改善脓肿腔内的微环境。第二，引流管作为外源性物质，能有效激发机体自我保护系统，一定程度可诱导脓腔内肉芽组织的生长。肉芽组织为富含毛细血管组织，能提供组织修复需要的营养物质以及白细胞，这对于组织抗感染和清创都有积极的作用。一般在较好的伤口内环境，肉芽组织发育成熟一般在七到十天左右，所以笔者一般根据渗出物情况，考虑在放置引流管一周后拆除。
总结
对于咬医院就诊，积极科学的处理能有效减少并发症。对于出现化脓性病例，积极的引流和抗生素管理能缩短治疗时间。
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