汇报者：王田乔单位：浙江大学医院24岁男性患者，起病急，发热咽痛9天，皮肤巩膜*染2天，符合重症肺炎诊断，且合并多器官功能障碍，究竟是什么原因导致患者发病？患者存在左颈内静脉血栓，又该如何处理？是否会出现血流感染？让我们跟随本病例一探究竟。
病例摘要
患者，男性，24岁，快餐调度员，常熬夜。年4月26日与朋友饮酒后，当天出现发热，自觉咽喉痛，浑身乏力，肌肉酸痛，体温40℃，寒颤，医院发热门诊就诊，查WBC16.7×/L，N%85.4%，CRP.3mg/L，肌酐μmol/L；胸部CT：右上肺后段模糊小结节，炎性灶可能。予莫西沙星针0.4g每日一次静脉滴注，4月29日复查WBC14.5×/L，PLT55×/L，CRP.2mg/L。治疗期间仍有反复高热，自服退热药，体温36～40℃间波动，少量咳痰，5月3日患者出现皮肤巩膜*染，尿色加深。5月5日出现胸闷气急、呼吸困难，至本院急诊就诊。
急诊查体
入急诊后患者呼吸窘迫明显，予转至抢救室，吸氧、监护。T39℃，P次/min，R50次/min，BP/71mmHg，Pain评分0分。储氧面罩15L/min吸氧，氧饱和度97%，神志清，急性病容，呼吸窘迫，皮肤巩膜*染，双肺闻及痰鸣音，左下肺闻及湿啰音，心律齐，心率快。血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-1.3mmol/L，P/FmmHg，Lac2.6mmol/L。考虑患者呼吸窘迫明显，病情危重有机械通气指征，收入ICU。血常规：WBC21.3×/L，N%88.8%，PLT49×/L，CRP.2mg/L，PCT48.69ng/ml，肌酐μmol/L，总胆红素.2μmol/L，直接胆红素.2μmol/L。胸部CT：两肺多发团片灶，炎症考虑，较前明显进展（图1）。
图1患者胸部CT
转入ICU后患者烦躁不安，口唇发干，呼吸急促，呼吸频率45次/min，储氧面罩吸氧15L/min，监测饱和度97%。患者呼吸窘迫明显，满头大汗，痰不易咳出，说话困难。急查血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-3.3mmol/L，P/FmmHg，Lac1.5mmol/L。告知家属进行气管插管，机械通气的必要性及风险，签署知情同意书。给予镇静镇痛药物，肌松，行经口气管插管，予呼吸机辅助通气后患者呼吸状况好转，给予床旁纤支镜检查，结果显示两肺各段主支气管充血肿胀，气道内可见大量暗血性脓性分泌物。予留取痰液涂片及培养，肺泡灌洗液宏基因组测序。问题1：考虑患者的初步诊断是什么？入院诊断考虑为重症肺炎，多器官功能衰竭。诊断依据：①年轻男性，急性起病，因“发热咽痛9天，皮肤巩膜*染2天”入院；②查体：呼吸窘迫，呼吸快，心率快，皮肤巩膜*染，两肺痰鸣音及湿啰音；③辅助检查：WBC、N%、CRP、PCT等炎症指标水平明显升高，血小板下降，肌酐、肝酶、胆酶、胆红素水平明显升高，血气分析提示低氧血症。胸部CT提示两肺多发团片灶，炎症考虑，较前明显进展。重症肺炎的诊断标准如下：（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管活性药物治疗。（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（血尿素氮≥7.14mmol/L）；⑥白细胞减少（＜4×/L）⑦血小板减少（＜10×/L）；⑧低体温（＜36℃）；⑨低血压，需要积极的液体复苏。符合上述1项主要标准或3项及以上次要标准者可诊断为重症肺炎。问题2：社区获得性肺炎可能的致病病原体是什么？社区获得性肺炎常见的致病微生物包括：①病*；②细菌，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等多见；③非典型病原体，包括支原体、*团菌、结核分枝杆菌等。考虑患者年轻男性，无基础疾病，曾予莫西沙星治疗无效，炎症指标进行性升高，胸部CT提示两肺感染进展迅速，病灶伴有空洞，因此社区获得的MRSA及肺炎克雷伯菌需考虑。治疗方面予以亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染，加强气道管理，强化排痰、解痉、平喘等。问题3：如何解读基因检测结果？入ICU后2天，病原学检测报告提示坏死梭杆菌。坏死梭杆菌是Lemierre’ssyndrome的重要病原菌，人感染该菌时多表现为咽炎、血流感染及颈静脉血栓。研究发现，坏死梭杆菌不仅会引起人扁桃体炎，还会引起人肺脓肿结节。入ICU后4天，颈部B超提示左侧颈静脉管腔内低回声完全填充，考虑血栓（图2）。
图2患者颈部B超
入ICU后7天，颈部CTV提示左颈内静脉充盈缺损，提示血栓（口咽及以下水平，下缘水平超出扫查范围）（图3）。血管外科会诊后建议穿刺培养病原体，为了避免穿刺引起血栓脱落导致肺栓塞，最终决定给予患者低分子肝素0.4mlq12h抗凝治疗，
图3患者颈部CTV
抗生素改为亚胺培南西司他丁钠联合甲硝唑，停用万古霉素，后续改为哌拉西林他唑巴坦针4.5gq6h抗感染。问题4：如何诊断Lemierre’ssyndrome？Lemierre’ssyndrome是咽部感染，并发败血症和颈内静脉血栓，其次是脓*性栓子。明确诊断Lemierre’ssyndrome应根据以下结果：①近期的咽部疾病；②并发脓*性栓子；③颈内静脉血栓形成或在血液培养中发现坏死梭杆菌。修正诊断：（1）Lemierre’ssyndrome：颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，重症肺炎。（2）多器官功能障碍：呼吸衰竭，肝功能不全，急性肾损伤1级，血小板减少症。（3）低蛋白血症。（4）脂肪肝。问题5：该患者是如何感染坏死梭杆菌？发病机制：颈静脉化脓性血栓性静脉炎的特点是颈动脉鞘血管感染伴菌血症。通常，感染自口咽部进展至咽旁间隙（或称咽外侧间隙），该间隙的前部由胫前肌组成，后部含包绕颈内静脉、颈内动脉、迷走神经及淋巴结的颈动脉鞘。该患者考虑起初为咽部感染，然后通过咽旁间隙侵袭至颈内静脉，形成颈内静脉血栓，脓*性栓子随着血流播散至肺部，引起肺部脓肿。经过2周的抗感染治疗，年5月18日复查患者胸部CT提示肺部病灶明显好转，氧合情况良好，予拔出气管插管，转呼吸科继续治疗。治疗过程见图4。患者年5月5日入急诊后进行血培养，5月15日血培养结果提示二路普雷沃菌（厌氧菌）。当时考虑肺泡灌洗液中的坏死梭杆菌与二路普雷沃菌之间的关系，是混合感染？还是检测问题？后将培养瓶送NGS检测，结果提示坏死梭杆菌，所以最终认为该患者血流感染的病原体为坏死梭杆菌。
图4患者治疗过程
问题6：长期治疗及出院随访？
Lemierre’ssyndrome抗生素疗程尚未确定，但2周静脉注射抗生素，共4～6周的疗程似乎足够。
需要个体化治疗（外科引流？对于颈静脉血栓是否需要外科干预？存在争议）。
抗凝治疗仍存在争议（抗感染无效，有进展的血栓或逆行海绵窦血栓）。
门诊随访，定期复查颈部B超和胸部CT。
该患者院内及出院后1个月给予低分子肝素抗凝，之后改为利伐沙班，共抗凝半年左右时间。之后停药。后续复查患者情况稳定，血栓无变化。
要点归纳：
诊断Lemierre’ssyndrome仍需进行彻底的临床检查，了解当前急性疾病和近期咽部感染之间的关系。
早期留取血样和微生物培养，以建立微生物学诊断。
早期行CT扫描或B超检查。
治疗遵循一般原则：全身抗生素抗感染，脓肿引流，抗凝。
碳青霉烯类或哌拉西林他唑巴坦与甲硝唑联合使用是有效的。
疗程尚未确定，但2周静脉注射抗生素，共4～6周的疗程似乎足够。需要个体化治疗。
抗凝治疗仍存在争议。
*本期内容根据第八届呼吸支持技术大会视频整理讲者简介预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
