肛门脓肿怎么治

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知之非难,行之不易超声处处都是坑 [复制链接]

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作者:耿芳径审核:周艳芳主任

单位:医院

病例分享:患者男性,77岁,恶心伴呕吐3次入院。

图1二维超声显示肝右叶混合回声团块,以无回声为主,内壁边缘不光整。

图2彩色多普勒超声显示病灶内无明显血流信号。

遇到这种病例,我们该如何考虑呢?病灶以无回声为主,但又不是单纯的囊肿;没有外伤史,不是血肿;病灶不够“实”、无浸润性生长且病灶内无明显血流,不太像恶性,但是又觉得不能肯定是良性。结合患者的症状,通过一步步的分析,我们考虑到了一种疾病--肝脓肿!!!

肝脓肿(hepaticabscess)是临床较常见的一种严重感染性疾病,是细菌、真菌或阿米巴原虫等多种微生物引起的肝内炎症性病变。阿米巴肝脓肿起病多缓慢,症状相对较轻。细菌性肝脓肿常起病急,表现为发热、寒战、腹痛、乏力、恶心、呕吐等,糖尿病和胆道系统疾病为肝脓肿的主要基础疾病,多见于老年人,肝右叶多于左叶。

发病机制:肝脏接受肝动脉和静脉的双重供血,并经过胆管与肠道相连,因此非常容易遭受到细菌感染,主要途径源于动脉系统、门静脉系统、胆管系统、邻近组织器官感染及不明来源感染等。

病理:肝脓肿的形成大致分为蜂窝组织炎期、脓肿形成初期、脓肿形成期。炎症期肝组织局部细胞病变、炎症细胞浸润、充血及炎性渗出。脓肿早期,局部肝细胞开始出现坏死,部分肝组织溶解、液化,形成脓腔;脓肿形成期进一步发展,较小脓腔逐渐融合成较大脓腔,脓腔内部为坏死组织和脓液,无血供。

细菌性肝脓肿超声表现(不同病理阶段超声表现不同):

1、早期:

二维超声:病灶呈局限性低回声至中等回声改变,内回声不均,边界欠清。

彩色多普勒:病灶内部及边缘可见点状或条状血流信号,PW:可测及动脉血流信号,呈低阻型。

2、脓肿形成期:

二维超声:随病情进展,组织液化坏死,脓肿内部回声不均或出现无回声或极低回声区,内壁边缘不光整,呈虫蚀状改变。

彩色多普勒:液化区无血流信号,非液化区可见少量点状或条状血流信号,脓肿壁可测及少量动脉血流信号,呈低阻型。

图3患者男,55岁,头晕、胸痛、咳嗽2天入院。常规超声显示肝左叶囊性占位,分隔较多,壁厚、不平整。该脓肿处于“脓肿形成期”。

图4患者男,69岁,因背痛1天入院。既往有糖尿病病史多年。7天前有上呼吸道感染。该脓肿处于“脓肿形成期”,行超声引导下穿刺引流治疗。

3、脓肿吸收期:

二维超声:病灶明显缩小或消失,脓肿残留物和脓肿壁呈混合回声,边界不清,有时仅可见边缘模糊低回声区或钙化斑。

图5常规超声显示病灶呈边缘模糊低回声区,处于“脓肿吸收期”。

超声造影:动脉期表现为实质部分快速增强,坏死部分不增强,病灶呈典型“蜂窝样”改变;门脉期和延迟期原增强部分减退呈等回声改变。如脓肿完全液化,超声造影显示病灶无明显增强呈现无回声改变。

对于“肝脓肿”我们并不陌生,但是,要能够做出准确的诊断,往往比较困难,需要进行鉴别诊断。

鉴别诊断:

1、肝恶性肿瘤:肝内胆管细胞癌需要与早期肝脓肿鉴别,前者呈浸润性生长,且伴远端胆管扩张;后者很少出现此种征象。应特别注意肝内胆管细胞癌和肝脓肿同时存在的情况。

肝脏恶性肿瘤临床常无感染性症状,如肿瘤内部因出血或坏死出现无回声区,容易与肝脓肿混淆,但是肝脏恶性肿瘤常有实质性回声且可测及高阻动脉血流信号。超声引导下穿刺活检可帮助诊断。

2、肝囊肿:囊肿壁薄、完整,厚度均匀一致,囊内透声好,无杂乱回声。

3、肝血肿:常有外伤史,血肿形态不规则,内部回声不均匀。

下面来欣赏一组肝脓肿的演变过程~

图.12.24肝脓肿二维超声,显示肝右叶混合回声团块,大小约4.0×2.5×4.2cm,以无回声为主。

图.12.24肝脓肿类造影模式,显示边缘和内部实质部分增强、坏死部分不增强。

图.01.06肝脓肿二维超声,较上次变小,大小约2.9×2.7×2.2cm,内部实性部分减少。

图.01.25肝脓肿二维超声,较上次变小,大小约2.7×2.6cm,呈混合回声,边界欠清。

图.02.09肝脓肿二维超声,病灶明显缩小,呈边缘模糊低回声区。

典型肝脓肿比较容易诊断,但是,肝脓肿在不同病程过程中超声表现不同,且近年来随着抗生素的广泛应用,使肝脓肿的超声影像学表现变得愈加不典型,诊断困难。需要结合患者临床表现和影像学表现综合进行分析,因超声重复性好,可通过密切随访中图像的变化来明确诊断,增加诊断准确率。而且可通过超声引导下穿刺引流来帮助诊断及治疗。

临床工作中碰到“四不像”的病灶(不像囊肿、不像血肿、不像恶性肿瘤、不像良性肿瘤),且伴有临床症状,要考虑到肝脓肿的可能。

今天的内容,您学会了吗?

参考文献:

[1].姜玉新,王志刚.医学超声影像学.

[2].李治安.临床超声影像学.

[3].吴婷婷,弭琦伟,等.超声造影引导经皮置管引流治疗不典型肝脓肿的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,,32(8):-.

[4].汪娜,李利,等.超声造影对早期细菌性肝脓肿的诊断价值[J].中国超声医学杂志,,25(11):-.

[5].何瑜,贺国庆,等.CT动态增强与MRI在肝脓肿病理分期中的诊断及临床价值[J].中国CT和MRI杂志,,14(6):60-63.

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