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每日一点论中医之ldquo闭 [复制链接]

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4月21日星期四

壬寅年三月廿一

今天的许多疾病,如脑卒中、心肌梗死、冠心病心绞痛、慢性阻塞性肺疾病、肠梗阻、结石梗阻、血栓闭塞性脉管炎等,大都存在着与闭之病证相关的各种病理变化。

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闭作为一种病机,反映的是气机阻滞的状态,由此引发的病证,体现的则是不同部位、不同病因、不同形式、不同程度的不通。

闭,繁体作“閉”,《说文解字》释义为“阖门也。从門;才,所以歫(拒)門也(即用来顶住门板的木棍)”,引申有闭合、堵塞、禁绝、停止等义。在中医学中,闭或作为病机,或作为病证,记述却因无明晰标准而显得杂乱。兹结合文献加以梳理。

闭之机

中医学认为,气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气之于人,是成形之基,也是动力之源。其以升降出入的基本形式,一直保持着弥散的流动状态,可谓“生命不息,气行不止”,即如《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。”

气的运行必有相应的通道,中医文献对此论述较少,但应不外乎人体气能通行的各种管道、空腔、腔隙、孔窍等。当这些通路为寒、湿、痰、瘀等病理产物所阻而发生堵塞时,即可成为气闭状态。由于气是一种能量与动力,人体内的血与津液等都要经其气化和推运,才能敷布全身而为用,因此气行无力也可致闭。

腠理,是指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤、肌肉间隙的交接处,是人体渗泄液体、通连内外的通道,卫气充斥其中,并控制和调节其开合。当外感寒、湿等邪,即会使其闭塞而见无汗等。《素问·阴阳应象大论》言:“阳胜则身热。腠理闭,喘粗为之俛仰,汗不出而热……”《素问·调经论》亦言:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”《灵枢·五癃津液别》还云:“天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”

三焦,《类经》言:“盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也。”一般是指位于躯体和脏腑之间的空腔,是上焦、中焦和下焦的合称。后世据《难经》之说,认为三焦是人体元气(原气)升降出入的道路。当邪壅其中,三焦闭阻或见肺气不利的胸闷、气喘,大肠传导不力的大便秘结;或见浊气弥漫三焦的小便不通与呕吐(二者并见为关格之征)。

肺,由于结构与性能,肺与气的关系尤为密切。肺左右各一,呈分叶状,《难经·四十二难》谓其“得水则浮”,《医宗必读》谓其“虚如蜂窠,下无透窍,吸则满,呼之则虚”。其上通鼻窍,外合皮毛,与自然界息息相通,与大肠相为表里。主要功能为主气、司呼吸,朝百脉,通调水道。《临证指南医案》曰:“肺为呼吸之橐籥,位居最高,受脏腑上朝之清气,禀清肃之体,性主乎降;又为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病。”其间若有邪实填充其中,则可致肺壅而成闭,如哮病发作期的病机要点即为痰阻气闭。

经脉,是人体内运行气血的道路,联系脏腑、体表以及全身各处的纽带。气行其中谓之经气。当感受寒、湿,或内生痰、瘀等,临证可见下肢紫暗、麻木或冷痛,或经少、血块黯紫或停经等。

孔窍,窍分两类,一类是官之窍,即位于体表、与外界相通的孔洞,如九窍,七窍,汗窍(又名鬼门、汗孔、玄府、气门),津窍,精窍,乳窍等。这些官窍每与脏腑通连,如肺窍之鼻、肝窍之目、心窍之舌、脾窍之口、肾窍之耳等。一类是神之窍,古人认为心有窍、主思考,神志清晰、思维敏捷取决于心窍开启。此外,李时珍提出“脑为元神之府”,认为脑为精神活动之所在,后世又称为“脑窍”。而心窍与脑窍都是虚实结合的具象概念。当官窍被闭,则其职失守,如鼻塞失嗅、耳闷耳聋、大便秘结、小便点滴不通等,如《黄帝内经太素》言“阴胜,则脏气无卫,故外九窍闭而不通也”;而神窍被闭,则可见昏不识人等。

闭之证

历代文献中以“闭”命名的病证很多,尽管命名的角度与标准并不一致,但都具有气机闭阻的特征。兹举例如下:

闭证是中风“中脏腑”的一种形式,多因风阳暴升,与痰火或痰湿相加,迫使血气并走于上,阻闭或蒙蔽脑窍而致,临证可见突然昏仆、神志不清、半身瘫痪、口歪流涎、舌强失语等。《医宗必读》提出:“凡中风昏倒……最要分别闭与脱二证明白。如牙关紧闭,两手握固,即是闭证。”根据所兼有无热象,又进一步可分为阳闭、阴闭。此外,《内经》中闭证还指大便或小便闭而不通,如《素问·举痛论》言:“或腹痛而后泄者,或痛而闭不通者。”《素问·标本病传论》云:“膀胱病,小便闭。”

风闭《金匮翼》指感受风邪而致便秘者,谓:“风闭者,风胜则干也。由风搏肺脏,传于大肠,津液燥涩,传化则难。或其人素有风病者,亦多有闭,或肠胃积热,久而风从内生,亦能成闭也。”《妇科三字经》中则指产后痉风,谓:“产时血去太多,经络空虚,风邪乘虚而入,忽然口噤昏倒,角弓反张,此名风闭。”《麻疹阐注》中则把麻疹闭表,疹难透出者谓之闷瘄,其中把出疹时感受风邪,闭塞汗孔,症见恶寒鼻塞、毛窍竖起、气粗喘闭,甚则角弓反张、手足拘挛、眼白足冷、大便清利者谓之风闭。

痰闭《麻疹阐注》中指闷瘄的一种,每因痰饮素盛,内迫于肺,肺气不宣而致疹难透发,症见气急发喘、满口痰涎、咯痰不出、喉间有声等。《串雅内编》则载有痰闭惊厥,由风痰阻闭经络致,症见牙关紧闭、双目上窜、四肢抽搐。此外,痰闭也指痫病发作,风痰壅盛而致上闭清窍者,症见昏仆、手足搐搦、二目上视、口吐涎沫等。

气闭常由大怒气逆,冲扰、闭塞清窍而致,与气厥大致相似,即如《素问·生气通天论》云“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,《素问·调经论》亦言“血之与气,并走于上,则为大厥”。临证可见猝然昏仆、不省人事、牙关紧闭、两手握固、二便不通,状如厥证而无四肢逆冷,状如中风但无口歪、半身不遂等后遗症。《金匮翼》中则指便秘的一种,谓:“气闭者,气内滞而物不行也。其脉沉,其人多噫,心腹痞闷,胁肋胀。”《景岳全书》中也指癃闭,谓:“气闭证当分虚实寒热而治之。凡气实者,气结于小肠膀胱之间而壅闭不通,多属肝强气逆之证,惟暴怒郁结者多有之。”

血闭即经闭,亦称闭经或月闭,指女子月经当来不来者。如《素问·评热病论》言:“月事不来者,胞脉闭也。”

火闭指因火邪上炎所致之听力下降者。《景岳全书》言:“风火闭者,因诸经之火壅塞清道,其证必哄哄熇熇,或胀或闷,或烦或热,或兼头面红赤者是也。”《麻疹阐注》中也指闷瘄的一种,谓:“火闭者,面红目赤,肌肤焦热,舌燥唇裂,大便或闭或泻,甚至气喘狂叫,神昏错语,扬手掷足,喜就冷处。”

其他尚有以部位命名者,如喉闭,《儒门事亲》指咽喉肿起、喉道闭阻的病证,多由肝肺火盛,复感风寒或过食膏粱厚味而成。《医宗金鉴》有歌诀云:“喉闭肝肺火盛由,风寒相搏肿咽喉,甚则肿痛连项外,又有酒毒当细求。”另外又是喉痹的别名,与今之咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等相似;还是飞蛾喉的别名,如《喉科秘旨》云:“积热风痰喉欲闭,因生血泡在喉间。”又如儿科的肺闭喘咳,每由邪气(风寒、风热、痰热等)壅阻于肺,肺气郁闭不宣,而出现以发热、咳嗽、气促、鼻煽、面色苍白、口唇发绀等,与今之小儿肺炎相似。

由上述可以看出,今天的许多疾病如脑卒中、心肌梗死、冠心病心绞痛、慢性阻塞性肺病、肠梗阻、结石梗阻、血栓闭塞性脉管炎等,大都存在着与闭之病证相关的各种病理变化。

闭之治

闭成必有邪阻,法当祛邪开闭。然由于闭之成因、部位、性质、轻重有别,因而治疗当详加区分,细致判断,找准肯綮。

总体而言,一旦成闭,多急而重,而神窍之闭尤急,治疗更应刻不容缓,从速治标。如中风之阳闭,治宜凉开,即辛凉开窍、清肝通腑,方用至宝丹灌服或鼻饲,并用羚羊角汤、大承气汤加减;中风之阴闭,治宜温开,即辛温开窍、豁痰熄风,方用苏合香丸溶后灌服或鼻饲,并用涤痰汤加减。二者又均可速用通关散(皂荚、细辛)吹鼻取嚏。又如气闭神昏及痫病发作期的处理,均可强刺人中、合谷等穴,以开闭醒神。

一些闭证未有神昏之症,却因病势急迫,痛楚明显,治亦不敢从容。如哮病发作期,治宜豁痰以解肺闭,可选用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)或白金丸(白矾、郁金)、皂荚丸(皂荚)等。再如脱疽,由于经脉有栓,闭阻不通,故而冷痛剧烈难忍,治当活血通络止痛,尤其是要用破血药,如大黄、桃仁、红花、乳香、没药、地龙、水蛭、虻虫等。又如癃闭之小便不出,宜查明原发病,并可即用炒盐热敷脐部,或取吐,或取嚏,或导尿等。朱丹溪曾以吐法治疗“积痰在肺”的小便不通,言:“肺为上焦,而膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器,必上窍通而下窍之水出焉。”后世喻此治法为“提壶揭盖”。

至于其他之闭,病势则相对较缓,如感寒之后的恶寒、无汗等,由营卫郁闭而成,治宜辛温散寒、发汗解表。再如便闭,宜分清热、气、虚、冷而选方用药。

综上所述,闭作为一种病机,反映的是气机阻滞的状态,由此引发的病证,体现的则是不同部位、不同病因、不同形式、不同程度的不通。从概念本身而言,在诸多反映不通状态的词语如阻、遏、滞、窒、痞、结、痹、郁、瘀等中,闭之情势应属最为急重。但由于这些概念的严谨性、客观性不足,区分度不高,临证时还需综合判断,随机应变。

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