广西群读片-7-26
致谢病例提供老师：医院李纬
立
秋
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来，广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
男性65岁
主诉：乏力1年余。
-6-1胸部CT：
-7-15复查胸部CT：
问题：
1、图像主要征象
2、给出初步诊断
3、鉴别诊断及诊断要点
补充：
因最初提供病例时误将“-6-1”错写成"-6-1"，导致老师在病例分析时认为前后两次胸部CT间隔时间为1个半个月。
实际前后两次胸部CT分别为“-6-1”至“-7-15”间隔时间为13个半月。
群内老师们的精彩分析：
若晗
/p>
右下肺病灶，6月份有空洞，一个月后，内有坏死物：强化内部坏死明显，外围强化明显，考虑鳞癌可能，鉴别炎性肉芽肿
那个人/p>
老年，乏力。结核斑点实验阳性。第一次？CEA升高，第二次正常了？影像，右肺上叶后段斑片实变影，空洞，空洞内壁光滑，和支气管相通，支气管壁增厚，周围散在结节影。第一次影像结核是需要考虑的。第二次，肺部散在斑片结节明显消失，但空洞填充，形成肿块影，支气管堵塞，壁厚，壁结节。考虑癌？或者类赫氏反应？
一切∮随缘/p>
右肺上叶胸膜下空洞影，洞壁偏厚，宽基底与胸膜相连，周围伴有磨玻璃影，边界欠清，主病灶周围散在多发小结节，边界尚清，间隔一个半月复查，空洞影消失，伴有实变影，内部可见坏死囊变，增强扫描边缘强化，内部坏死无强化，坏死边界清楚，肺门未见明显肿大淋巴结，实验室结核阳性，考虑结核，鉴别:真菌（曲霉）
放射线/p>
右肺上叶后段空洞，边缘模糊，内壁光滑，前壁可见引流支气管相通，周围可见多发结节斑片，一个半月后，空洞闭塞，内可见大片低密度坏死，周围结节斑片影吸收，右侧胸膜增厚，感染性病变，结核？鉴别鳞癌。
嘻嘻??/p>
.6.1CT显示右肺上叶多发结节影（部分结节周围带晕）、条索影，右肺上叶后段可见厚壁空洞影，内壁光整，腔内干净，局部可见树芽影。.7.15CT显示原右肺上叶多发结节吸收，右肺上叶后段支气管闭塞，右肺上叶后段可见团块影，病灶边缘不光整，其内可见大片状低密度影，增强后坏死边界清，病灶周围可见多发结节影及条索影。非坏死区显示均匀强化。邻近胸膜增厚。一个半月病灶变化明显，首先考虑非肿瘤，感染类。考虑结核？放线菌？
安智轩:
冯连彩日照市结核病防治所?冯老师能解释一下干扰素释放强阳性的意义吗
采莲:
干扰素阳性仅代表结核菌感染，不代表有结核病，但是若是肺上有明显结核病灶加上干扰素释放试验阳性可以临床诊断肺结核。
因时间误导，大家认为患者在短期内出现病灶变化，需要考虑的诊断有：结核，结核的类赫氏反应，肺脓肿，放线菌，曲霉，炎性肉芽肿，鳞癌
那么在更正时间后老师们的诊断会有什么变化呢？
Dr.Li:
各位老师，间隔时间是一年
大家看检验结果时间是年的
涂涂万金油`:
一年半。。。那不一样了。癌可能大大了
离殇??:
这样那就要考虑恶性的了
还是恶性可能大于结核，还可能鳞癌+结核
金豆:
1年多不考虑恶性说不过去啊
goandsee:
鳞癌＞结核
蓝天白云:
但鳞癌一年才长这么点？
结果
公布结果：结核+肺癌
?病史：1年前乏力住院，考虑结核，回当地治疗半年停药，不详
1年前患者“肺结核”病原学（-）。临床诊断肺结核的依据：临床表现+影像学+IGRA。
总结及反思
病例总结：
男性，老年，乏力1年。整体看病情呈“逍遥”状态。
实验室检查有一定的提示性：
3.抗结核治疗半年后自行停药。
4.前后胸部CT对比：
-6-1胸部CT：
上叶多发病灶，密度不均，新旧不等，树芽征等等可以符合典型的继发性肺结核表现。
后段的空洞性病灶让人疑惑，有内外壁，壁厚不均匀会使人担心，但内壁太光整，存在与空洞相通的扩张的支气管，加之存在卫星病灶，又会让人产生一元化解释的想法。如伴发细菌感染，可以空洞内液平面及周围的“渗出”。
在-7-15胸部CT：
上肺那些散在结节影的吸收，消失。表明这些病灶是安全的，半年的抗痨治疗有效，也似乎支持“肺结核”的诊断。
但后段原空洞性病灶反而明显增大填充，肺门一侧壁明显增厚，实性成分增加且沿后段支气管蔓延生长至上叶支气管后壁，后段支气管闭塞，因此，该病灶符合恶性支气管相关性恶性肿瘤。男性患者，坏死空洞，高度符合肺鳞癌。
反思：
1、在肺结核的诊断中病原学阳性率一般不到50%，随着支气管镜肺泡灌洗及各种病理的取材，加之结核杆菌基因鉴定的普及，肺结核的病原学阳性率在50%以。但仍有一部分肺结核主要靠影像学及结核抗体、PPD实验及干扰素释放试验等检查来达到临床诊断。这部分肺结核病人并非确诊诊断。在治疗过程中要定期复查胸部CT，若治疗过程中出现病灶加重，需要进一步检查来排除其他疾病可能。
2、在临床工作中还发现，肺结核和肺癌并存现象。即使肺结核诊断明确，在治疗过程中若出现与病情恢复不相符的病灶范围扩大，也要及时进一步检查，以免漏诊。
编辑：张丽红
审核：冯连彩徐晓
肿瘤？脓肿？结核？如何洞察秋毫
肺部影像联盟
肺部影像联盟感谢您一直的支持！
